附件2-1

工业产品绿色设计示范企业

申报书

（“绿色设计+制造”类企业适用）

企业名称：（加盖单位公章）

推荐单位：

工业和信息化部制

2023年 月 日

填 写 要 求

一、企业应如实、详细填报申报书各项内容，对全部资料的真实性负责；

二、“推荐单位”为各省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团工业和信息化主管部门，有关中央企业，名称填写全称；

三、所属行业主要包括电子电器、纺织、机械装备、汽车及配件、轻工、建材、冶金、化工及其他；

四、企业类型分为“绿色设计+制造”类企业和“绿色设计+服务”类企业；

五、按照规定格式填写和编制，在工业节能与绿色发展管理平台（https://green.miit.gov.cn）上提交PDF电子版材料，申报书及附件证明材料应为一个PDF文件。

一、基本信息

企业名称
所属行业
企业类型
组织机构代码

/统一社会信用代码
主营业务
主要产品及占比
绿色产品销售收入	2020年：	2021年：	2022年：
2020-2022年绿色产品累计开发数（种）
截至2022年相关专利数（含软著）（项）
2020-2022年参与相关标准制修订（项）
基于生命周期评价方法的产品碳足迹报告	□有 □无
企业性质	内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资
是否上市公司	□否

□是（上市时间： ，股票代码： ）
是否有产品出口	□否

□是（主要出口地点： ）
通讯地址
邮编
注册机关
注册资本
成立日期
法定代表人及电话
申报工作

联系部门
联系人
联系电话
传真
手机
电子邮箱
企业简介

主要包括：企业基本情况、经营状况、主导产品及市场占有率、主要工艺和产能、管理体系及所获奖励荣誉等情况。

（简要概述800字以内）

企业绿色设计做法	主要包括：

1、企业贯彻落实绿色设计理念和低碳发展要求的做法，开

展产品生命周期碳足迹、水足迹和环境影响分析评价，应用

评价结果制定企业绿色低碳发展战略及产品绿色化措施；

2、企业绿色设计技术创新的经验，加强产品设计研发机构

和专业团队建设，应用绿色设计基础数据库及先进设计工具

与方法，应用数字化、低碳化、轻量化、循环化、模块化、

集成化、设计制造一体化等方面绿色设计关键技术，开发高

性能、高质量的绿色低碳环保产品；

3、绿色产品推广做法，参与制定绿色产品相关的技术规范、

标准或政策，绿色产品在产品结构中比重、销量及产值情况，

绿色品牌培育和发展经验。

（简要概述 1000 字以内）
企业绿色设计亮点及成效	主要包括：

1、企业行业影响力；

2、采用的绿色设计先进技术；

3、近三年开发销售绿色产品数量及年销售额（单位：亿元）；

4、根据企业自身情况估算绿色产品在生产、使用和回收等

阶段节能、节水、节材、减污、降碳效果（单位：吨/年）。

（简要概述 100 字以内）

二、“绿色设计+制造”类企业自评价表

评价要素	评价标准	评价结果	证明材料说明及页码索引
1、申报企业基本条件（一票否决项）	符合情况	——
1.1具有独立法人资格。	□符合 □不符合
1.2具备有关法律法规、国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，三年内未发生重大及以上安全、质量、环保事故，无安全、质量、环保、能耗不良信息记录。	□符合 □不符合
2、申报企业综合水平评价	标准分值	得分	——
30分
——
2.1企业绿色低碳发展战略和措施

（10分）	拥有明确的绿色低碳循环发展战略，具备开展产品生命周期评价、碳足迹评价的基础能力，并能够根据评价结果进行产品优化和改进，提出产品绿色低碳水平提升措施。	6-10
拥有明确的绿色低碳循环发展战略，具备开展产品生命周期评价、碳足迹评价的基础能力。	1-5
无明确的绿色低碳循环发展战略，无开展产品生命周期评价、碳足迹评价的基础能力。	0
2.2管理能力

（4分）	通过ISO9001质量管理体系认证、ISO14001环境管理体系认证、ISO50001能源管理体系认证、ISO45001职业健康安全管理体系认证及本行业代表性管理体系认证中的任意3项及以上。	4
通过上述体系认证中的任意2项。	3
通过上述体系认证中的任意1项。	2
无任何认证。	0
2.3市场竞争力

（5分）	主导产品在国际或国内的市场占有率在全行业中处于领先水平。	5
主导产品在国际或国内的市场占有率在全行业中处于较高水平。	3
主导产品在国际、国内的市场占有率在全行业中处于平均水平。	2
主导产品在国际、国内的市场占有率在全行业中低于平均水平。	0
2.4市场影响力

（5分）	拥有国际知名商标、中国驰名商标等自主知名品牌，或品牌知名度达到同等水平。	5
拥有省名牌商标、著名商标等自主知名品牌，或品牌知名度达到同等水平。	3
不拥有自主品牌。	0
2.5企业运营

（6分）	运营及财务状况良好，且近三年连续实现盈利。	6
企业运营及财务状况较好，且近三年内连续2年实现盈利。	4
近三年内任意1年实现盈利。	2
企业近三年内持续亏损。	0
3、申报企业生态（绿色）设计专项水平评价	标准分值	得分	——
70分
——
3.1绿色设计实力（20分）	3.1.1

创新能力

（4分）	拥有国家级企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业等称号，或拥有相当的技术机构。	4
拥有省级企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业等称号，或拥有相当的技术机构。	2
拥有省级以下企业技术中心、工业设计中心、高新技术企业，或拥有相当的技术机构。	1
不具有任何称号或技术机构。	0
3.1.2

研发投入

（6分）	近三年研发经费支出及占主营业务收入比重，处于行业领先水平。	6
近三年研发经费支出及占主营业务收入比重，处于行业较好水平。	4
近三年研发经费支出及占主营业务收入比重，处于行业平均水平。	2
无研发投入。	0
3.1.3

创新水平（6分）	近三年获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、牵头制定标准、相关奖项，合计10项及以上。	6
近三年获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、牵头制定标准、相关奖项，合计5-9项。	4
近三年获得绿色设计技术或产品相关的发明专利、软件著作权、牵头制定标准、相关奖项，合计1-4项。	2
近三年未获得相关的发明专利、软件著作权、牵头制定标准、相关奖项。	0
3.1.4

人员团队

（4分）	建有专门的产品设计研发机构，团队人员30人（含）以上。	4
建有专门的产品设计研发机构，团队人员10-29人。	2
建有专门的产品设计研发机构，团队人员10人以下。	1
无研发人员。	0
3.2绿色设计基础和关键技术应用（25分）	3.2.1

系统设计工具与方法

（6分）	具有较完善的可支撑产品规划、设计开发、评价认证等绿色设计相关数据库和设计工具。	4-6
具有可支撑产品规划、设计开发、评价认证等绿色设计相关数据库和设计工具。	1-3
不具有绿色设计相关数据库和设计工具。	0
3.2.2

设计应用转化能力

（5分）	具有完善的产品检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。	4-5
具有产品检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。	1-3
不具有产品检验验证、计量测试等绿色设计应用转化能力。	0
3.2.3

全生命周期评价应用

（6分）	提供3份及以上产品的生命周期评价报告，且报告包含碳足迹定量评估内容，提出产品绿色低碳水平提升措施。	5-6
提供2份及以上产品的生命周期评价报告，且报告包含碳足迹定量评估内容，提出产品绿色低碳水平提升措施。	3-4
提供1份及以上产品的生命周期评价报告，且报告包含碳足迹定量评估内容，提出产品绿色低碳水平提升措施。	1-2
未提供生命周期评价报告，或报告未包含碳足迹定量评估内容。	0
3.2.4关键技术突破和应用（8分）	在轻量化、低碳化、循环化、数字化、模块化、集成化、设计制造一体化等方面，采用3项及以上绿色设计关键技术，并提供应用案例。	8
在轻量化、低碳化、循环化、数字化、模块化、集成化、设计制造一体化等方面，采用2项绿色设计关键技术，并提供应用案例。	5
在轻量化、低碳化、循环化、数字化、模块化、集成化、设计制造一体化等方面，采用1项绿色设计关键技术，并提供应用案例。	3
无相关技术应用情况。	0
3.3绿色设计产品情况（20分）	3.3.1

绿色产品开发情况

（6分）	近三年累计开发绿色产品10种以上。（绿色产品包括：①国家或省级绿色产品（列入绿色设计产品以及节能、节水、再制造、资源综合利用、有毒有害原料替代等国家或省级目录中的产品）；②由有资质的第三方机构认证的绿色产品（提供认证报告）；③其他绿色产品（提供相关检测报告）。	5-6
近三年累计开发绿色产品6-10种。	3-4
近三年累计开发绿色产品0-5种。	0-2
3.3.2

绿色产品生产能力

（5分）	绿色产品产量及其占比，处于行业领先水平。	4-5
绿色产品产量及其占比，处于行业平均水平。	1-3
绿色产品产量及其占比，低于行业平均水平。	0
3.3.3

绿色产品销售情况

（5分）	绿色产品销量或销售额占比，处于行业领先水平。	4-5
绿色产品销量或销售额占比，处于行业平均水平。	1-3
绿色产品销量或销售额占比，低于行业平均水平。	0
3.3.4

标准政策参与情况

（4分）	近三年申报企业牵头或参与制定各类绿色设计、绿色产品及绿色制造相关标准、技术规范、政策等，合计2项得1分，每增加1项加1分，满分得4分（5个）。	0-4
3.4绿色发展水平

（5分）	①获得国家级或省级绿色工厂称号②获得国家级或省级绿色供应链管理企业称号③获得绿色制造系统解决方案供应商称号④获得国家级或省级能效“领跑者”企业称号⑤获得国家级水效“领跑者” 企业称号或省级节水标杆企业称号。拥有上述5项中的任意 3 项及以上。	5
上述5项中任意2项。	3
上述5项中任意1项。	1
无相关称号。	0
4、申报企业自评价总得分
备注：1.新成立不足三年的企业提供自成立之日起至2022年的财务运营及财务 情况说明，2022年12月31 日之后成立企业提供财务状况良好承诺书；

2.应逐项填写情况概述，并附相关证明材料（在证明材料索引中注明）。

三、绿色设计自评价

（一）基本情况

1、所属行业发展概况及绿色设计推行情况；

2、申报企业发展概况及绿色设计推行情况。

（二）指标符合情况

1、详细说明综合水平评价情况；

2、详细说明绿色设计专项水平评价情况。

（三）绿色设计做法与亮点

1、企业贯彻落实绿色设计理念和低碳发展要求的做法，开展产品生命周期碳足迹、水足迹和环境影响分析评价，应用评价结果制定企业绿色低碳发展战略及产品绿色化措施；

2、企业绿色设计技术创新的经验和成效，加强产品设计研发机构和专业团队建设，应用绿色设计基础数据库及先进设计工具与方法，应用数字化、低碳化、轻量化、循环化、模块化、集成化、设计制造一体化等方面绿色设计关键技术，开发高性能、高质量的绿色低碳环保产品；

3、绿色产品推广做法和成效，参与制定绿色产品相关的技术规范、标准或政策，绿色产品在产品结构中比重、销量及产值情况，绿色品牌培育和发展经验。

（四）问题与建议

总结行业或自身存在的问题，提出相关建议。

四、证明材料清单

（一）申报企业营业执照复印件（加盖公章）；

（二）申报企业自评价证明材料；

（三）与本次申报相关的其他材料。

五、承诺说明

我单位自愿申报工业产品绿色设计示范企业，并郑重承诺本次申报所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

负责人签字：

（公章）

年 月 日