附件2

武汉市科技成果转化中试平台

绩效评价申报书

平台名称：

申报单位： （盖章）

单位地址：

联系人： 移动电话：

申报日期：

推荐单位：

武汉市科技创新局制

二〇二四年

填 写 说 明

1.申报单位是中试平台所在的法人单位（运营主体），申报单位必须填写全名。

2.申报单位请认真阅读《武汉市科技成果转化中试平台（基地）备案管理办法》（武科规〔2022〕4号）后，并根据申报书的要求填写。

3.申报书用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。

4.申报单位须对所填写内容的真实性、完整性负责，推荐单位须对机构申报材料认真进行初审。一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。

一、单位基本情况

人员情况	中试平台总人数± 人，累计达到 人；

中试服务专职人数± 人，累计达到 人。
“武创通”平台使用情况	上传成果/产品 项、需求 项、揭榜攻关项目 项，

服务应答 次、匹配需求并促成技术合作/完成订单 项
中试基础条件	场地面积± 平米，累计达到 平米

仪器设备原值± 万元，累计达到 万元
近两年度是否有重大事故	□无

□有（何时发生何事故，损失情况如何）
其他情况	其他重大变化，请注明
二、中试服务情况

序号	服务事项名称	服务类别	服务收入（万元）
1
2
……
合计
三、“武创通”平台服务工作总结

请简要介绍在“武创通”科创服务平台上开展中试服务、对接武汉市科技网格员团队等情况，在所属产业领域取得的进展及成效、对产业发展的促进作用等。

四、中试服务证明

请提供中试服务项目证明材料，包括但不仅限于项目清单、服务协议、验证报告、收入证明、技术合同信息表、中试服务收入专项审计报告（中试服务是围绕概念验证、产品试制、产学研联合攻关等中试需求，对科技成果进行技术熟化、二次开发、工艺化等服务，不含单独的检测服务合同）、用户反馈意见等。

五、其他证明材料

鼓励提供上年度研发投入报表，报表由申报单位从国家统计局、科技部或教育部相关统计平台导出，加盖单位公章后提交。如有其他重大变化，也请一并提供相关证明材料。