武汉市科技成果转化中心认定申报书

申报名称： 武汉市xx（技术方向）科技成果转化中心

申报单位： （盖章）

推荐单位： （区科技管理部门）

填报日期： 年 月 日

武汉市科技创新局

二〇二四年制

填 写 说 明

1.申报单位是科技成果转化中心的依托单位，申报单位必须填写全称。

2.科技成果转化中心统一命名为“武汉市xx（技术方向）科技成果转化中心”

3.请认真阅读《武汉市科技成果转化中心认定工作指引》和申报书中有关说明后，再填写本申报书。

4.申报书用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。

5.基本条件及服务业绩需提供相应证明材料，提供的资料、数据必须真实准确，不得弄虚作假。

一、申报单位基本情况

拟申报名称	武汉市xx（技术方向）科技成果转化中心
申报单位名称（全称）
成立日期	年 月 日
申报单位

类型	□高等院校 □科研院所 □新型研发机构 □医疗卫生机构 □龙头骨干企业 □其它，请注明
注册资金	（万元）	注册地区	市 区
联系人	姓名
职务
固定电话
手机
传真
电子邮箱
通信地址
邮 编
所属产业领域	在以下产业领域中，仅选择一项主要领域：

□光电子信息 □新能源与智能网联汽车（含氢能） □数字经济 □高端装备 □北斗 □量子科技 □新材料 □生命健康 □生物制造 □生态环保 □未来制造 □未来信息 □未来材料 □未来能源 □未来空间 □未来健康 □其它，请注明
基础条件	□场地面积 平米 □仪器设备原值 万元
人员情况	中心总人数	人	从事成果转化综合服务的专职人数及占比	人， %
专家委员会	人	高级职称或博士以上学位人员数及占比	人， %
“武创通”平台使用情况	□未入驻

□已入驻，上传成果 项、需求 项、揭榜攻关项目 项，

服务应答 次、匹配需求并促成技术合作 项
年度综合

服务收入	万元
近一年内是否有重大事故	□无

□有（何时发生何事故，损失情况如何）
二、成果转化服务能力

序号	类别	服务业绩
1	应用研发能力	年度组织产学研合作项目数量	项
2	概念验证能力	概念验证项目库入库项目数量	项
年度验证服务项目数量	项
3	中试熟化能力	年度对外开展二次开发、工艺放大熟化、

批量试生产等小试、中试服务数量	次
4	检验检测能力	年度对外开展检验检测服务企业数量	家
5	技术转移能力	年度促成技术转移项目数量	项
技术合同成交额	万元
6	企业孵化能力	年度孵化企业数量	家
7	投资融资能力	年度吸引和带动社会创投资本参与

投融资金额	万元

三、申报单位概况

1. 申报（依托）单位概况

2. 所属产业或技术领域科技成果及来源情况

3. 建设运行及取得的经济社会效益情况

4. “武创通”平台服务工作总结

请简要介绍在“武创通”科创服务平台上开展服务、对接武汉市科技网格员团队等情况，介绍1-2个典型案例。

四、基础条件具体情况

1.场地情况

场地性质	□租用 □自有	场地面积	平方米
2.仪器设备情况

仪器设备数量	台套	仪器设备原值	万元
序号	科学仪器设备名称	型号	购置日期	原值（万元）
1
2
……
3.人员情况

（1）专家委员会

序号	姓名	年龄	专业领域	学历	职称（职务）
1
2
……
（2）成果转化专职人员

序号	姓名	年龄	技术类别	学历	职称（职务）
1
2
……
五、年度服务收入证明

序号	服务名称	服务收入

（万元）	服务对象	服务时间
1
2
……
合计
六、成果转化服务具体情况

1.应用研发

序号	产学研合作项目名称	技术领域	合作单位
1
2
……
2.概念验证

序号	入库项目名称	技术领域	是否验证
1
2
……
3.中试熟化

序号	服务事项名称	服务类别	服务单位名称
1
2
……
4.检验检测

序号	服务事项名称	检测内容	服务企业名称
1
2
……
5.技术转移

序号	项目名称	合作单位	转移形式	金额	技术合同编号
1
20XX-4201-XX-00XXXX
2
20XX-4206-XX-00XXXX
……
合计
6.企业孵化

序号	孵化企业名称	注册资金（万元）	技术领域	科技型中小企业备案
1
是/否
2
是/否
……
7.投资融资

序号	项目名称	投资金额（万元）	投资单位名称	投资单位性质
1
民企/国企
2
民企/国企
……
合计
七、其他证明材料

1.请按照应用研发、概念验证、中试熟化、检验检测、技术转移、企业孵化、投资融资的顺序提供相应证明材料，包括但不仅限于项目清单、服务协议、验收报告、收入证明、技术合同信息表、用户反馈意见等。

2.鼓励提供上年度研发投入报表，报表由申报单位从国家统计局、科技部或教育部相关统计平台导出，加盖单位公章后提交。

八、诚信承诺书

本单位严格遵守《关于进一步加强科研诚信建设的若干意见》规定，承诺申报书及附件材料中所有内容、事项、数据均真实有效，不存在抄袭、伪造、作假等违背诚信要求的行为；如有违反，本人及单位愿接受管理机构和相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消认定资格，向社会通报违规情况，取消一定期限科技计划项目申报及推荐资格，记入科研信用黑名单、科研诚信严重失信行为数据库等。涉及违法的，将依法追究相关责任。

法定代表（签字）：

申报单位（公章）：

年 月 日

附件2

武汉市科技成果转化中心申报认定推荐汇总表

（2024年度）

推荐单位： （盖章） 联系人： 联系电话：

序号	拟申报名称	申报单位	联系人	联系方式
1
2
3
……

拟申报机构名称填写时统一为：武汉市XX（技术方向）科技成果转化中心