附件1

新设博士后创新实践基地备案申请表

申报单位全称：

本单位博士后

工作主管部门：

联 系 人：

联 系 电 话：

单 位 地 址：

邮 政 编 码：

湖北省博士后管理委员会办公室 制

一、申请单位基本情况

单位全称
单位类型	□企业	所有制形式
□事业单位	分类情况
□新型研发机构	举办单位
统一社会信用代码
注册时间
注册地址
通讯地址
邮 编
法人代表
法人代表国籍
本单位博士后工作

主管部门
联 系 人
电子邮箱
联系电话
单位

总人数	人	大学本科及硕士

学历人数	人	博士学历人数	人
科研人员情况（不含兼职）	高级职称	中级职称	初级职称	其他技术人员
人	人	人	人
最近三年研发

投入资金	万元	上年研发

投入资金	万元
（本页以下信息限企业填报）
企业上年 度经济效 益情况	资产总额	万元	负债总额	万元
营业收入	万元	研发经费支出占上年度 营业收入比例	%
新产品

销售收入	万元	上缴税金	万元
利润总额	万元，比前一年增长 %
是否连续三年盈利	□是	□否
是否为上市公司	□是 □否	上市公司股票代码
上市地点
银行信用等级

单位主要业务、业绩及发展规划情况介绍

二、申请单位科研创新能力情况

是否具有专门的研究与开发机构及情况介绍	□是	□否
研发机构具体情况及研发能力介绍
近五年来取得的主要科研创新成果及其经济、社会效益
近三年与高校或科研机构共同研发、开展技术合作等情况

三、申请单位博士后工作发展规划

拟开展的博士后研究项目名称	起止时间	经费投入	研究内容及目标
未来三年博士后招收计划	年份	拟招收人数	专业领域
与博士后科 研流动站联 合招收博士 后合作意向	合作情况	□已签订合作协议 □洽谈中 □暂无
拟合作单位
博士后专职 管理服务人 员配备情况	□已配备	姓名
联系方式
□计划于设站后配备
□暂无配备计划
本单位拟担任博士后合作导师人员情况（填写5人以内全职人员）	姓名	个人简历

（包括职务、职称、最高学历背景、入选省部级以上人才计划、研究成果应用及获奖情况等）

可为博士后研究人员提供的主要仪器设备、专业实验室及其他科研条件
可为博士后研究人员提供的住房、博士后日常经费及其他保障情况	博士后薪酬待遇	万元/年 至	万元/年
博士后住房条件	□提供可租住的公寓
□提供货币化住房（租房）补贴
□其他

（请具体说明）
拟与全职进站的博士后 研究人员签订何种协议	□签订劳动合同
□签订事业单位聘用合同
□其他	（请具体说明）
其他待遇及保障情况

四、申请单位所符合的推荐条件

是否建有省级以上科研创新平台	□重点实验室

□工程实验室

□工程研究中心

□工程技术研究中心

□企业技术中心

□国防科技重点实验室

□新兴产业创新中心

□制造业创新中心

□技术创新中心

□临床医学研究中心

□国防科技工业创新中心

□产业技术工程化中心

□“一带一路”联合实验室

□重大科技基础设施

□科技资源共享服务平台

□野外科学观测研究站

□工业设计中心

□高端智库

□其他省级以上科研创新平台	平台全称
批准时间
批准部门
是否高新技术企业	批准时间	批准部门
□是 □否
是否省级以上制造业单项

冠军示范企业	批准时间	批准部门
□是 □否
是否省级以上技术

创新示范企业	批准时间	批准部门
□是 □否
是否省级以上人工智能应用中试基地主要承建单位	批准时间	批准部门
□是 □否
是否入选“湖北民营企业100强”	入选时间	榜单名次
□是 □否
是否省级以上专精特新

“小巨人”企业	批准时间	批准部门
□是 □否
是否参与我省博士后“揭榜领题”工作并获资助	资助时间	实施情况
□是 □否
是否获得全国博士后创新创业大赛或湖北省博士后创新创业大赛创业赛银奖以上奖项	获奖时间、项目及等次	获奖单位
□是 □否
荣获省级以上科技奖励情况	所获奖项	获奖时间	获奖位次	颁奖部门
（以下信息限市级以上高新技术开发区、经济技术开发区和留学人员创业园区等填报）
园区设立时间	上级主管单位	园区内企事

业单位数量	上年度总产值
万元
拟设立的园区基地（须3家以上单位）

五、申请单位签字及盖章

申请单位负责人签字	（公 章）
年 月 日
六、市州人社部门推荐意见

该申报材料是否真实准确？	□是	□否
该申报单位是否符合基本条件？

□符合	□不符合
该申报单位是否符合推荐条件？请简述概况（200字以内）

□符合	□不符合
是否同意推荐该申报单位设立或建设基地

□同意	□不同意

签字 （公 章）

年 月 日

核实人员

联系方式
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