左岭街花园村“4·21”机械伤害事故 调查报告

2022年4月22日0时30分，区应急管理局接报：4月21日21时30分许，位于东湖新技术开发区科技一路与未来二路交叉路口一场平地块，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失98万元。事故发生后，武汉东湖新技术开发区管委会高度重视，要求深刻吸取事故教训，全力做好事故调查和善后工作，尽快查明事故原因，采取有力措施，严防类似事故再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规，武汉东湖新技术开发区管委会成立了由应急管理局、城管局、建设局、公安分局、智造园、左岭街、工会组成的“4·21”事故调查组，并聘请有关专家参与事故技术调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，提出了事故防范建议措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及人员基本情况

（一）项目基本情况

2021年12月1日武汉仁晟置业有限公司（以下简称仁晟公司）通过招投标与中建三局集团有限公司签订《****项目建筑垃圾处理分包合同》，合同价款：叁佰贰拾柒万捌仟伍佰玖拾柒元捌角捌分；采用按建筑面积总价包干模式计价计量，甲方自行承包范围建筑垃圾清运按不含税2.8元/㎡计价，甲指分包施工范围建筑垃圾清运按不含税2.8元/㎡计价。合同范围：本项目所有总包建筑垃圾及甲指分包由乙方负责外运（包括但不限于总包垃圾、甲指分包垃圾），具体工作范围以项目部要求为准。

2021年底，仁晟公司与武汉市威望机械租赁有限公司（以下简称威望公司）口头约定机械设备租赁事宜。事故发生后，双方补签《机械设备租赁合同》，服务费结算按包干价肆拾壹万贰仟元计算。双方约定仁晟公司租赁威望公司的机械设备（含设备操作人员），威望公司听从仁晟公司安排，负责在事发地点进行建筑垃圾深埋工作。

（二）事故相关单位情况

1.建筑垃圾处置管理单位：中建三局集团有限公司。企业类型：有限责任公司，法定代表人：陈卫国，注册地址：武汉市关山路552号，注册资本：壹佰伍拾亿圆整，营业期限：长期。经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设，建筑工程、人防工程设计，商品混凝土的生产和批发；园林绿化工程；爆破作业设计施工（四级，有效期至2022年8月21日）；建筑材料（设备）销售；机电设备销售；污水处理设备销售及环保设备销售。建筑企业资质证书编号：D142011823，建筑工程施工总承包特级、公路工程施工总承包特级等，有效期至2021年12月31日。安全生产许可证书编号：（鄂）JZ安许证字〔2005〕000115,有效期至2022年10月16日。

2.建筑垃圾分包单位：武汉仁晟置业有限公司。住所：武汉东湖新技术开发区左岭新城三期商铺白浒27号，法定代表人：余永仁，注册资本：伍佰万圆整，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：长期。经营范围：房地产开发；道路工程；市政工程；土石方工程；建筑装饰工程；钢结构工程；对外承接园林绿化工程；花卉、苗木、化工产品（不含危化品）、普通机械设备、五金交电、日用百货、建筑材料、装饰材料的批发兼零售；物业管理；从事城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务；普通货物道路运输；广告设计、制作、代理、发布。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。

3.机械设备租赁单位：武汉市威望机械租赁有限公司。住所：武汉东湖新技术开发区光谷大道3号激光工程设计总部（一期）研发楼05栋3层10室（自贸区武汉片区），法定代表人：张威，注册资本：壹佰万圆整，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：长期。经营范围：许可项目：建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：机械设备租赁；对外承包工程；工程管理服务；工业工程设计服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）涉事人员基本情况

1.张某芬（死者），女，56岁，湖北鄂州人，身份证号：42070019660321****。

2.喻某强，男，38岁，湖北武汉人，身份证号：42011719840901****,系威望公司聘请的挖掘机操作员。

    （四）涉事地块基本情况

经调查核实，事故发生地位于港渠以南、未来二路（规划）以西地块，该地块位于生态控制线内，尚未征收。

二、事故经过及善后处置情况

（一）事故发生经过

通过问询现场人员及查看事故现场并结合调查询问笔录，初步还原事故经过：

2022年4月21日，仁晟公司通知威望公司法人张某安排挖掘机前往科技一路北侧事发地点进行建筑垃圾深埋工作，张某接到通知后安排操作员喻某强前往事发地点。19时左右，喻某强到达作业地点后立即上机操作作业，同时口头提醒现场拾荒人员不要影响自己作业。21时30分左右，运输车到现场倾倒了两车建筑垃圾，由于周边环境较暗，喻某强没有注意到蹲在两车建筑垃圾中间的拾荒者，在操作挖掘机作业时挖到拾荒者张某芬。旁边的拾荒人员发现后立即呼喊并叫停喻某强的作业活动。喻某强下车查看伤者情况并向张某报告了事故信息。随后，张某勇（张某之父）得知事故信息后拨打110报警。

事故发生后，一名现场拾荒人员立即拨打120。120到达后将张某芬送往光谷同济医院救治，经抢救无效医院于4月22日0时30分宣告其死亡。

（二）善后处置及评估结论

1.善后处置情况。事故发生后仁晟公司、威望公司积极与死者家属达成赔偿协议。死者遗体现已火化，相关善后稳定工作已完成。

2.评估结论。经事故调查组调查评估：事故发生后，应急管理局牵头组织左岭街、公安分局和有关部门积极组织开展了救援和善后处置工作，履行了应急救援和善后处置责任。

三、事故原因分析

经现场勘查、调查取证、综合分析并结合专家意见，认定该事故的直接原因和间接原因如下：

（一）直接原因

张某芬（死者）安全意识淡薄，冒险进入施工机械作业区域内，在夜间照明不足的情况下，被施工机械伤害；挖掘机操作员喻某强在进行垃圾填埋时，因没有仁晟公司管理人员现场统一调度指挥的情况下自行操作挖掘机致拾荒者张某芬死亡是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

仁晟公司未取得建筑垃圾消纳特许经营资质，不能保证安全生产所必需的资金投入，不具备安全生产条件；未落实安全生产主体责任，现场管理不到位，未在危险区域设置安全警示标志未及时排除现场隐患，夜间作业未提供充足的照明是造成此次事故的间接原因。

四、事故性质认定

经调查分析，该起事故是由于现场管理不到位导致的一般机械伤害生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故单位和人员进行如下处理：

1.仁晟公司。未取得建筑垃圾消纳特许经营资质，不能保证安全生产所必需的资金投入，不具备安全生产条件，违反了《安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”；未落实安全生产主体责任，现场管理不到位，未在危险区域设置安全警示标志未及时排除现场隐患，夜间作业未提供充足的照明，违反了《安全生产法》第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”；《安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。”；《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ 33-2012）第2.0.10款“应为机械提供道路、水电、作业棚及停放场地等作业条件；并应消除各种安全隐患，夜间作业应提供充足的照明。”的相关规定。仁晟公司对事故的发生负有管理责任，建议由应急管理部门依照《安全生产法》相关规定予以行政处罚。对于其擅自回填建筑垃圾的违法行为，建议移交城管部门查清事实后依法依规处理。

2.中建三局集团有限公司。未获得城市建筑垃圾处置核准文件，将建筑垃圾分包给不具备建筑垃圾消纳资质的仁晟公司处置，违反了《城市建筑垃圾管理规定》（建设部令第139号）第七条“处置建筑垃圾的单位，应当向城市人民政府市容环境卫生主管部门提出申请，获得城市建筑垃圾处置核准后，方可处置。”；第十三条“施工单位不得将建筑垃圾交给个人或者未经核准从事建筑垃圾运输的单位运输。” 的相关规定。对于其违法事实，建议移交城管部门查清事实后依法依规处理。

3.威望公司负责为仁晟公司提供机械设备租赁及人员，其生产作业活动受仁晟公司统一调度，作业现场服从仁晟公司统一管理。该公司于事故发生后积极履行赔偿责任，建议不予处罚。

4.喻某强，挖掘机操作员。在没有仁晟公司管理人员现场统一调度指挥的情况下操作机械作业致人死亡。鉴于其已由司法机关处置，建议由司法机关按照《刑法》《刑事诉讼法》等有关法律规定处理。

5.张某芬，冒险进入挖掘机作业区域导致事故发生，因其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

六、事故防范及整改措施

为认真吸取事故教训，有效防范事故发生，针对事故暴露出来的问题，进一步细化工作措施，特提出以下工作建议：

1.严格落实监管职责。左岭街应当组织开展辖区内日常巡查工作，及时发现、劝阻建筑垃圾处置的违法行为，并向城管执法部门报告。城管局应加大执法力度，及时查处违法处置建筑垃圾的行为。

2.中建三局集团有限公司要深刻汲取事故教训，严格遵守安全生产各项法律法规，严把工程审批关，不得将工程项目发包给没有资质的单位或个人。

3.仁晟公司应加强作业场所安全管理，明确现场指挥调度管理人员及职责，加强对作业现场日常巡查、安全检查的力度和频次，及时制止和纠正不安全行为，排查作业场所不安全因素，严格车辆、人员进出场管理，杜绝非工作人员和车辆进入作业场所。

                   左岭街花园村“4·21”机械伤害事故调查组           

            2022年6月10日