高新六路世达广场“8·21”触电事故 调查报告

2022年8月21日14时04分，区应急管理局接报：8月21日13时许，位于高新六路世达广场二楼，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失162万元。事故发生后，武汉东湖新技术开发区管委会高度重视，要求深刻吸取事故教训，全力做好事故调查和善后工作，尽快查明事故原因，采取有力措施，严防类似事故再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规，武汉东湖新技术开发区管委会成立了由应急管理局、商务局、佛祖岭街、公安分局、工会组成的“8·21”事故调查组，并聘请有关专家参与事故技术调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，提出了事故防范建议措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及人员基本情况

（一）项目基本情况

1.2020 年1月10日，武汉旭昇置业有限公司（甲方）与武汉世达万邦置业有限公司（乙方）共同签订《邬家山文创园建设项目合作协议书》，双方合作建设邬家山世达广场项目，约定由乙方对项目的建设工作全权负责。

2. 2020年11月20日，武汉旭昇置业有限公司（发包人）、武汉世达万邦置业有限公司（项目合作方）与湖北宁祥建筑工程有限公司（承包人）签订《邬家山文创园建设项目施工合同协议书》；事故发生时，湖北宁祥建筑工程有限公司完成邬家山文创园建设项目，组织了工程竣工验收，2022年5 月27日报送发包方武汉旭昇置业有限公司备案，2022年5月30日报送东湖新技术开发区建设管理和交通局备案，工程报监号：15-2021-002，备案号：15-22-346；该项目通过竣工备案后，湖北宁祥建筑工程有限公司退出该项目，物业管理单位武汉世达万邦物业管理有限公司进场负责日常管理。至事发时，邬家山文创园商业设备设施处于调试、维保阶段。

3. 2021年9月26日，武汉新兴立康机电设备工程有限公司中标《邬家山文创园中央空调招投标项目》专业分包工程，编号：WHHX-NZ-2021072-DX043; 2021年10月3日，湖北宁祥建筑工程有限公司（总包）与武汉新兴立康机电设备工程有限公司（专业分包）签订《邬家山文创园中央空调设备采购及安装施工合同》（承包范围包含格力风冷热泵模块中央空调冷水机组系统、安装调试工程），合同中明确了工程质量、安全、保修及移交等事项。（调查发现，胡某辉已于2021年6月从武汉新兴立康机电设备工程有限公司离职，因胡某辉与该公司法人王某系同学关系，邬家山文创园中央空调招投标项目一直由胡某辉跟进，接到该项目后，王某授权胡某辉代表公司与总包签订分包合同，并口头委托胡某担任项目经理）。

4. 2021年10月2日，胡某辉以个人名义，与个体施工队负责人陈某平签订了《中央空调工程施工专业分包合同》，将该工程转包，两人未签订安全生产管理协议。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位：武汉旭昇置业有限公司。住所：武汉东湖新技术开发区佛祖岭C区34栋，法定代表人：周朝华，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：伍仟万圆整，营业期限：2011年6月28日至2031年6月27日。经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建设工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：房地产经纪（不含住房租赁）；物业管理；规划设计管理；工程管理服务；建筑材料生产专用机械制造；建筑材料销售；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；农业园艺服务；农业科学研究和试验发展；园林绿化工程施工；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；停车场服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.施工单位：湖北宁祥建筑工程有限公司。住所：武汉市洪山区关山街鲁巷卓刀泉路84号，法定代表人：吴刚，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：伍仟万圆整，营业期限：长期。经营范围：建筑工程、室内外装饰装修工程、钢结构工程、金属门窗工程、道路工程、桥梁工程、市政工程、水利水电工程、暖通工程、园林绿化工程、土石方工程的设计、施工；地基加固；建筑劳务分包；建材、装饰材料、五金交电、机电设备、机械设备批发零售。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）

3.物业管理单位：武汉世达万邦物业管理有限公司。住所：武汉东湖新技术开发区软件园中路4号光谷软件园六期5栋8层01室，法定代表人：张浩锋，企业类型：有限责任公司，注册资本：壹佰万元整，营业期限：2013年5月28日至2023年5月27日。经营范围：物业管理及停车场经营管理；绿化管理；花卉租售；展览展示；会务服务；物业租售代理；园林绿化工程；建筑、装饰、装潢工程；机电设备维护、安装；商务信息咨询；保洁、家政服务。（上述经营范围中国家有专项规定的项目经审批后或凭许可证在核定范围与期限内经营）

4.空调安装及维保单位：武汉新兴立康机电设备工程有限公司。住所：武汉市江岸区塔子湖越秀·星汇君泊第S幢B1单元24层10室，法定代表人：王立，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：6700.00万元人民币，营业期限：2010年11月11日至2030年11月10日。经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；住宅室内装饰装修；建筑智能化系统设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：机械电气设备销售；环境保护专用设备销售；电线、电缆经营；日用家电零售；家用电器销售；家具销售；家具安装和维修服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；制冷、空调设备销售；通用设备修理；家用电器安装服务；日用电器修理；专业保洁、清洗、消毒服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（三）涉事人员基本情况

1.陈某平（死者），男，34岁，身份证号：420***************，个体施工队包工头，邬家山文创园项目空调安装调试现场负责人及施工人员。

2.何某笋，男，42岁，身份证号：429***************,系陈雷平聘请的施工人员。

3.胡某辉，男，47 岁，身份证号：420***************，2021年6月从武汉新兴立康机电设备工程有限公司离职，后公司委托其为邬家山文创园中央空调工程项目负责人。

二、事故经过及善后处置情况

（一）事故发生经过

通过问询现场人员及查看事故现场并结合调查询问笔录，初步还原事故经过：

2022年8月21日上午9时许，武汉世达万邦物业管理有限公司邬家山文创园世达广场项目副主任李某芳接到保洁副经理付某卫报告，世达广场二楼走道处空调漏水，随即上楼察看情况。核实漏水情况后，李某芳联系空调维保单位陈某平但未接通，于是联系世达广场物业工程部经理李某涛来查看。李某涛接到李某芳电话来到二楼，发现空调室内机从吊顶处漏水，再次联系陈某平仍未接通，为防止顾客滑倒，只能在地面接水作简易处理。10时30分，空调一直漏水，地面积水严重，适逢周末人流量大，考虑到漏水处位于人员通行的公共区域，周边有儿童游乐场所，存在安全隐患需要对漏水问题及时处理。李某芳询问工程部李某涛能否让漏水空调停止运行，李某涛拿来人字梯从空调回风口查看，发现空调风机盘管的溢水盘往外溢水，就通知关闭 2 号强电井二楼空调风机盘管控制电源，断电后将空调风机盘管供电线路剪断（火线、零线），并用绝缘胶带分别将四个线头包扎好，关闭风机盘管冷冻水阀门，观察几分钟后漏水问题已经解决。因为该线路控制十余台空调室内机供电，为了不影响其他商户的空调运行，又将二楼空调风机盘管控制电源恢复供电。10时45分左右，陈某平给李某涛回电，知晓空调漏水问题暂时解决，11时许，李某涛再次向陈某平致电，说明漏水空调风机盘管供电线缆已剪断并进行了包扎，过来维修时要注意的操作事项。

12时17分，空调维保单位陈某平、何某笋两人来到世达广场后未通知物业管理单位，陈某平先到楼梯间搬来一个金属人字梯用于登高作业，又让何某笋去旁边儿童乐园借了一把虎口钳方便接电源线。陈某平登上人字梯从吊顶检修人孔进入吊顶内，行至漏水空调室内机处进行维修作业，何某笋将人字梯搬至空调下方的回风口，登上人字梯做监护。13 时34分，陈某平将空调漏水问题维修完后，打算通电试运行。陈某平将空调已剪断包扎好的电源线胶带拆除准备连接，左手碰到裸露的线头，第一次甩开后线头回弹到陈某平的膝盖上，第二次用手把电线又拨开并向后退，然后坐在吊顶上，不久陈某平感觉胸口不舒服，慢慢躺在吊顶钢龙骨上面。何某笋试图从回风口探入用右手拉陈某平，呼喊他的名字想让他坐起来，拉了几下拉不起来，何某笋立刻通知其他人上来救援，并拨打110、120电话。随即，李某涛到二楼强电井将整个二楼空调和公共区照明全部拉闸断电，110和120 先后到达事故现场，将空调回风口进行破拆，13时43分陈某平被救出，随即送往武汉大学人民医院东院抢救，14时38分经抢救无效死亡。

（二）善后处置及评估结论

1.善后处置情况。事故发生后，胡某辉积极与死者家属达成赔偿协议。死者遗体现已火化，相关善后稳定工作已完成。

2.评估结论。经事故调查组调查评估：事故发生后，应急管理局牵头组织佛祖岭街、公安分局和有关部门积极开展了救援和善后处置工作，履行了应急救援和善后处置责任。

三、事故现场勘查情况

事故现场位于邬家山文创园世达广场二楼中庭回廊与北侧二楼电梯厅、西侧乐多鲜生超市交汇处，室内吊顶距地高度3.2米。二楼多个空调电源共用一个回路，不能单独停电维修，维修人员从检修人孔进入吊顶可以沿钢龙骨弯腰行走。吊顶距楼顶板1.2米，布设有消防和空调管网、电力电缆金属线槽，电力电缆分线处均穿金属管或软管保护，涉事空调电源线零、火线已被剪断，四个线头采用绝缘胶带分别包扎，并在外层包裹白色塑料膜做防水。

四、事故原因分析及性质

经现场勘查、调查取证、综合分析并结合专家意见，认定该事故的直接原因和间接原因如下：

（一）直接原因

陈某平作为个体施工队包工头，无资质承揽工程，未取得特种作业操作证(制冷与空调作业)，空调维修作业时未严格遵守安全操作规程；作为现场施工人员安全意识淡薄，未做好个人防护措施导致触电事故的发生。

（二）间接原因

胡某辉以个人名义私自将工程违法转包给个体施工队，未按规定对施工活动和安全生产进行组织管理，未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，对空调维修施工现场的安全工作未尽到统一协调、管理职责。

（三）事故性质认定

经调查分析，该起事故是一起因违章作业导致的一般触电生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

依据有关法律、法规和规定，综合事故调查成员单位、属地主管部门意见，事故调查组建议对事故单位和人员作如下处理：

1.陈某平及其个体施工队无资质承揽专业工程，未取得特种作业操作证（制冷与空调作业），作业时安全意识淡薄，进场未向物业管理单位报备、空调维修作业时未停电，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程”、《中华人民共和国安全生产法》第三十条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”、《电力安全工作规程 电力线路部分》（GB 26859-2011）第 6.1.1条规定：“在线路和配电设备上工作，应有停电、验电、装设接地线及个人保安线、悬挂标示牌和装设遮拦（围栏）等保证安全的技术措施”的规定。陈某对事故的发生负主要责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

2.胡某辉以个人名义私自将该工程违法转包给个体施工队；未能保证安全生产所必需的资金投入，未对空调维修施工现场进行安全监管。胡国辉对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》对其依法依规处理。

3.武汉世达万邦物业管理有限公司，对进场空调维修作业人员管理和监督不到位，安全生产相关机制不健全。建议由其公司内部对项目负责人及巡查人员进行处理，并将处理情况于事故结案后一个月内报事故调查组备案。

4.武汉新兴立康机电设备工程有限公司，对项目招投和承发包管理不到位，建议该公司加强内部管理，落实安全生产主体责任，并将整改落实情况于事故结案后一个月内报事故调查组备案。

六、事故防范及整改措施

为认真吸取事故教训，有效防范事故发生，针对事故暴露出来的问题，进一步细化工作措施，特提出以下工作建议：

1.胡某应吸取本起事故的深刻教训，严格遵守相关法律规定，不得将工程以个人名义发包给他人。

2.武汉新兴立康机电设备工程有限公司要建立健全并落实企业各项管理制度，规范企业内部管理，重点加强建设项目招投标管理和施工现场日常管理。

3.武汉世达万邦物业管理有限公司应当建立健全企业各项规章制度，落实各层级及岗位安全生产责任制；针对设备设施检维修作业严格落实审批程序，审核作业人员资格及作业环境的安全状况，避免同类事故再次发生。

4.武汉旭昇置业有限公司与武汉世达万邦置业有限公司作为该项目的建设单位，要积极发挥建设单位的主导作用，监督、指导建筑施工各方落实安全生产主体责任，规范建设行为。

5.属地街道要严格落实管理责任，增加安全巡查检查频次，加大安全宣传教育力度，防范安全事故发生。

         高新六路世达广场“8·21”触电事故调查组

         2023年1月10日